芜湖市城镇职工医疗保险参保人员门诊慢性病准入申请表

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申

请

病

种

□慢性肾功能不全尿毒症期  □组织器官移植术后抗排异治疗第一年  □器官移植术后抗排异治疗第二年  □器官移植术后抗排异治疗第三年  □器官移植术后抗排异治疗四年及以上  □恶性肿瘤门诊放、化疗  □恶性肿瘤放化疗后的延续治疗  □慢性再生障碍性贫血  □系统性红斑狼疮      □慢性活动性肝炎  □肝硬化失代偿  □冠心病支架置入术后的维持治疗  □冠心病  □慢性胰腺炎  □慢性肾功能不全（氮质血症期）  □类风湿疾病  □脑血管意外恢复期  □慢性肺源性心脏病  □慢性心功能不全  □心律失常  □帕金森病（帕金森综合症）  □高血压（II期、III期）             □糖尿病  □结核病（活动期）  □精神病  □前列腺增生症  □麻风病  □慢性盆腔炎  □慢性前列腺炎  □慢性萎缩性胃炎  □肠粘连  □血友病  □肝豆状核变性  □重症肌无力  £骨髓异常增生综合症  □间质性肺炎  □克罗恩氏病  □严重骨质疏松症  □慢性阻塞性肺病  £溃疡性结肠炎£癫痫 £甲状腺功能减退  £甲状腺功能亢进  £慢性肾炎  £支气管哮喘

定 点

医 疗

机 构

意 见

认定慢性病名称：

确认依据：

科别：           （副）主任医师签字： 　       医保办（盖章）

年　　月　　日

医 保

中 心

意 见

专

家

组

意

见

经办人